अनुसूची–३

(नियम १३ को उपनियम(१) संग सम्बन्धित)

श्रीमान् …………………….ज्यू,

……….. महानगरपालिका/उपमहानगरपालिका/नगरपालिका/गाउँ विकास समिति ।

विषयः– अनुमतिपत्र नविकरण गरी पाऊँ ।

……….. महानगरपालिका÷उपमहानगरपालिका÷नगरपालिका÷गाउँ विकास समितिको …………………. क्षेत्रमा फोहरमैला व्यवस्थापन गर्न त्यस कार्यालयवाट मिति २०..÷….÷……मा अनुमतिपत्र प्राप्त गरेकोमा उक्त अनुमतिपत्रको म्याद मिति……………..सम्म रहेको छ । फोहरमैला व्यवस्थापन नियमावली, २०७० को नियम १३ बमोजिम उक्त अनुमतिपत्र नविकरण दस्तुर रु………………………. संलग्न गरी अनुमतिपत्र नविकरणका लागि यो निवेदन पेश गरेको छु ।

निवेदक

हस्ताक्षरः

नाम, थरः

ठेगानाः

मितिः